Bulletin d'adhésion

Pour devenir membre de l' Institut Bruno Comby
veuillez REMPLIR, IMPRIMER, et ENVOYER ce bulletin d'adhésion à :

Institut Bruno Comby
55 rue Victor Hugo, 78800 Houilles, France
Téléphone: 01 30 86 00 33 - Télécopie: 09 55 29 00 22 ; E-mail: ibc-fr[at]comby.org (prévention du spam : remplacer [at] par @ dans l'e-mail)

Cliquer ici pour télécharger une version imprimable de la présentation de l'IBC et du bulletin d'adhésion (format PDF, 184 ko)

 

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(*) Zone obligatoire

 

 

ADHESION : je demande ou je renouvelle mon adhésion à l' IBC dans la catégorie suivante :

Membre signataire : j'approuve votre action (GRATUIT, envoyer par fichier PDF ou faxer au 09 55 29 00 22)

Membre sympathisant : 25 Euros pour un an
Membre actif : 50 Euros pour un an
 Membre bienfaiteur : 100 Euros pour un an

Vous serez informé par notre liste de diffusion sur internet. Les membres cotisants recevront un reçu justificatif par la poste. S'il s'agit de votre première adhésion, celle-ci prend effet à compter de ce jour, sous réserve d'acceptation définitive de votre candidature par le conseil d'administration et vous recevrez un cadeau symbolique de bienvenue. S'il s'agit d'un renouvellement, votre adhésion sera prolongée d'un an au delà de sa date limite de validité précédente (date anniversaire de votre première adhésion).

Je suis d'accord pour être correspondant local dans ma région :
Don supplémentaire pour soutenir l'IBC : Euros.

Je règle au total la somme de Euros, à l'ordre de : Institut Bruno Comby
par : chèque virement bancaire carte bancaire
 

 

 

 

Date :    Signature :

 

Pour signer, vous pouvez soit signer la version imprimée, si cette feuille est imprimée sur papier et envoyée par fax ou par courrier, ou veuillez taper dans la zone "signature" votre nom ou tout autre code alpha-numérique tenant lieu légalement de signature, par exemple : /John Smith/ ou /jsmith8492xfp8902/ si cette page est transmise sous forme électronique.

 

ETAPE n°1 : remplir, imprimer et envoyer cette page   

Quel que soit votre mode de règlement vous devez imprimer et nous faire parvenir cette page soit par la poste (si vous réglez par chèque), soit par fax au 09 55 29 00 22 ou sous forme de fichier PDF (si vous payez par virement bancaire ou carte bancaire). En cliquant sur le bouton "imprimer" vous imprimez cette page. Vous pouvez aussi utiliser le bouton "Imprimer" de votre navigateur.

 

 

 

ETAPE n°2 : régler sa cotisation par un des trois moyens ci-dessous

Paiement par chèque (en Euros): envoyer ce bulletin d'adhésion imprimé sur papier par la poste avec votre chèque à l'adresse ci-dessus. Les cheques sont à libeller en EUROS et à tirer sur une banque française. Si votre banque est située en France, vous pouvez faire un chèque en utilisant votre chéquier habituel. Si votre banque n'est pas située en France, n'utilisez pas votre chéquier ordinaire : demander à votre banquier d'établir un chèque en EUROS à débiter sur une banque française. Les Eurochèques ne sont pas acceptés.

Paiement par virement bancaire (en Euros):  1/ remplir, imprimer (sur imprimante ou fichier PDF) et faxer ce bulletin d'adhésion au 09 55 29 00 22 ou envoyer le fichier PDF par e-mail à ibc-fr[at]comby.org (prévention du spam : remplacer [at] par @ dans l'e-mail) - 2/ envoyer un e-mail à ibc-fr[at]comby.org demandant les instructions pour régler par virement bancaire (prévention du spam : remplacer [at] par @ dans l'e-mail). Vous recevrez des instructions par e-mail.

Paiement par carte bancaire (en Euros): 1/ remplir, imprimer (sur imprimante ou fichier PDF) et faxer ce bulletin d'adhésion au 09 55 29 00 22 ou envoyer le fichier PDF par e-mail à ibc-fr[at]comby.org (prévention du spam : remplacer [at] par @ dans l'e-mail) - 2/ cliquer sur la petite icone "carte visa" ci-dessous et suivre les instructions :

Cliquer ici : pour régler votre cotisation par carte bancaire

La plupart des cartes bancaires courantes (Visa, Mastercard, American Express...) sont acceptées. Le montant de votre cotisation sera débité de votre carte bancaire. N'envoyez pas votre numéro de carte bancaire par fax à l'AEPN, le paiement est à effectuer en ligne comme cela vous sera indiqué après avoir cliqué sur la petite icone ci-dessous. Lors de votre premier paiement, un e-mail de confirmation vous sera envoyé par le service de paiement après que vous ayez rempli le formulaire. Il vous faudra répondre à cet e-mail comme indiqué pour confirmer le paiement. La transmission de votre numéro de carte bancaire est sécurisée (protocole de transmission https). Aucun renseignement sur les cartes bancaires n'est stocké sur ce site et ni communiqué à l'association. Une commission d'environ 2 Euros sera prélevée par la banque pour frais de paiement par carte.

Conformément à la loi, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données informatisées vous concernant.