Bollettino di adesione

Per diventare membro dell'Istituto, compilare questo modulo da stampare e inviarlo per posta accompagnato dall'importo della vostra adesione all'indirizzo seguente :

Istituto Bruno Comby
55 rue Victor Hugo, 78800 Houilles, France
Tel: +33 1 30 86 00 33 - Fax : + 33 9 55 29 00 22 ; E-mail: ibc-it[at]comby.org (spam prevention: replace [at] by @ in the e-mail)

 

Cognome* :

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Paese* :

E-mail* :

Telefono :

Fax :

Professione :

Età :

anni

(*) Zona richiesta

 

 

Per favore registrate la mia adesione all'Istituto Bruno Comby nella categoria seguente:

Membro di sostegno : Approvo la vostra azione (Gratuite, trasmetta a IBC dal fax)

Membro Simpatizzante (per anno) : 25 Euros
Membro Attivo (per anno) : 50 Euros
Membro Donatore (per anno) : 100 Euros

Sì, acconsento ad essere un corrispondente locale di IBC nelle seguenti zone : : .
Donazione aggiuntiva indipendente dall'adesione per sostenere la vostra attività : Euros

 

Importo totale allegato: Euros, pagato tramite:
carta di credito ; assegno ; bonifico bancario
all'ordine dell' : Istituto Bruno Comby

 

 

 

 

Data :    Firma :

 

Per firmare, potete firmare la versione su carta stampata se stampate questa pagina su carta e la trasmettete dal fax o dalla posta, o prego scrivete in questa zona "Firma" il vostro nome o tutto il codice alfanumerico che rappresenta legalmente la vostra firma, per esempio: /Bruno Scalfari/ o /bscalfari8492xfp8902/ se questa pagina trasmessa elettronicamente.

 

PRIMO PUNTO: stampi e trasmetta questa pagina completata

This page should be printed and sent by fax to +33 9 55 29 00 22 or by e-mail in the form of a PDF file (if you pay by credit card or electronic wire transfer) or by postal mail (with the cheque, if you pay by cheque). By clicking on the "STAMPO" button, you will print this page. You can also use the "Print" button in the menu of your navigating software.

 

 

SECONDO PUNTO: trasmetta il vostro pagamento da uno dei tre metodi seguenti

Payment by credit card (in Euros): 1/ fill out, print (on paper or PDF), and fax the printed paper form to +33 9 55 29 00 22 or e-mail the PDF form to ibc-it[at]comby.org (spam prevention: replace [at] by @ in the e-mail) - 2/ click on the visa card logo : and follow the instructions. Most credit cards are accepted (Visa, Mastercard, American Express...). The amount of your payment will be debited from your credit card account. Do not send your credit card number to IBC, please make the payment yourself as indicated by clicking on the visa card above. The transmission of your credit card number is securized by https protocol.

Payment by cheque (in Euros): fill out, print, and send this membership registration form by traditional mail with your cheque. Cheques are to be denominated in EUROS and to be drawn on a French bank. If your bank is not in France, ask your banker to prepare a cheque drawn on a French bank. Eurocheques are not accepted.

Payment by wire transfer (in Euros): 1/ fill out, print (on paper or PDF), and fax the printed paper form to +33 9 55 29 00 22 or e-mail the PDF form to ibc-it[at]comby.org (spam prevention: replace [at] by @ in the e-mail) - 2/ send an e-mail to ibc-it[at]comby.org (spam prevention: replace [at] by @ in the e-mail) and ask for instructions concerning payment by wire transfer. You will receive instructions by e-mail.

According to the law, you have the right to access and correct the computerized information which concerns you.